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DISPOSIZIONE LEGISLATIVA IN ATTO OBBLIGO DEL CONSENSO INFORMATO STUDIO MEDICO Dr....................................... Città................................via...........................................Tel.................................... P.IVA...............................................C F................................................................ N. Iscrizione Albo..............Ord. Prov.le Medici Chirurgici e Odontoiatri di................ Sig./Sig.ra............................Città...... Gentile Paziente, in questo modulo vengono riportati i principali concetti relativi alle indagini diagnostiche e alle terapie relatve al trattamento da effettuare, espressi già in forma verbale durante la visita, per avere, in forma scritta il Suo consenso. Diagnosi strumentale e clinica............................................................................................................................................................................................................... Prognosi.............................................................................................................................................................................................................................................. Terapia................................................................................................................................................................................................................................................ Farmaci e materiali impiegati................................................................................................................................................................................................................ Mezzi e metodi impiegati...................................................................................................................................................................................................................... Possibili alternative terapeutiche............................................................................................................................................................................................................ Comportamenti da seguire per evitare complicazioni dopo l'atto medico................................................................................................................................................. Informazioni richieste dal paziente......................................................................................................................................................................................................... Altre ed eventuali................................................................................................................................................................................................................................. Io sottoscritto/a.......................................dichiaro di aver ricevuto le informazioni verbali e soprascritte del mio stato di salute e di aver capito lo scopo e la natura della terapia proposta e indicata nel presente modulo; dichiaro altresì di avere consapevolezza dei rischi e delle complicanze che ne potrebbero derivare. Dichiaro il mio assenso alle terapie che mi sono state illustrate e circostanziate. | ||
...................... luogo | .... / .... / .... data | .................................................................... firma del paziente (leggibile per esteso) |
............................................................................................................................. firma dei genitori (o di chi esercita la patria potestà) ( leggibile per esteso ) | ||
................................................................. firma del medico (leggibile per esteso) | ||
Io sottoscritto/a AUTORIZZO/NON AUTORIZZO l'utilizzo delle registrazioni personali diagnostiche (foto, cartelle cliniche, ecc.) esclusivamente per scopi scientifici e/o didattici (barrare ciò che si vuole escludere). | ||
............................................... firma del paziente | .................................................................... firma dei genitori o chi esercita la patria potestà. | |
Esempio 1: Consenso Informato | |
| Luogo e data Io sottoscritto ROSSI PAOLO, affetto da ernia discale, accetto volontariamente di sottopormi a trattamento con ozono medicale mediante iniezione intramuscolare. Sono stato informato dei potenziali effetti negativi sulla mia salute che possono verificarsi, quali: disturbo iniettivo, bruciore o dolore allo stomaco, nausea, altri eventi diversi sono da considerarsi quanto mai rari. Sono stato inoltre dettagliatamente informato sui desiderati effetti positivi per il mio benessere. |
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| Per il consenso Firma del Paziente |
Il medico curante Firma del Medico |
Esempio 2: Consenso Informato Autoemoterapia Ozonizzata | |
| Luogo e data Io sottoscritto BIANCHI MARIO, affetto da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . accetto volontariamente di sottopormi a trattamento con ozono medicale mediante autoemoterapia, dopo esser stato informato dei potenziali effetti negativi sulla mia salute, che potrebbero verificarsi, come pure dei desiderati effetti positivi per il mio benessere. (Se di sesso femminile) Confermo di non essere in stato di gravidanza, o di usare metodi che sono, concordemente con il medico operatore esperto in ozonoterapia, ritenuti adeguati al controllo sulla fertilita'. In caso fossi gravida, sospendero' qualsiasi terapia, informando il medico dell'esito della gravidanza. |
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| Per il consenso Firma del Paziente |
Il medico curante Firma del Medico |
Esempio 3: Consenso informato per pazienti affetti da neoplasia | |
| Luogo e data Io sottoscritto VERDI GIUSEPPE, affetto da neoplasia maligna, osteosarcoma o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con presenza di metastasi polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dopo esser stata informata dall'oncologo e dal curante sulla utilita' della chemioterapia per qualita' e durata della vita, come pure sui potenziali effetti negativi sulla mia salute, dopo aver constatato la mancata risposta soddisfacente alla chemioterapia e/o alla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . decido liberamente di sottopormi alla ozonoterapia (dopo informazione dei possibili effetti collaterali di tale terapia), mediante grande autoemoterapia ozonizzata, al fine di migliorare per quanto possibile la mia qualita' di vita senza nessuna pretesa miracolistica che tale terapia possa debellare il male di cui sono affetto/a e giungere percio' alla guarigione. |
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| Per il consenso Firma del Paziente |
Il medico curante Firma del Medico |